就 労 証 明 書 施 設 名 保護者住所 保護者氏名 印 以下、事業者記入欄 勤務先名 （電話番号 - ） 仕事の内容 就労年月日（予定） 就労形態 年 月 常勤 ・ 臨時 自営 ・ 農業 その他（ 時 時 時 時 就労時間 （変則勤務の場合は、 各勤務時間を記入） （※休憩時間含む） 分 分 分 分 日から就労 （予定） ・ パート ・ ・ 畜産業 ・ 漁業 ・ ） ～ ～ ～ ～ 時 時 時 時 （１日の平均就労時間） 就労日数 分 分 分 分 時間 分 （１か月平均） 日 上記のとおり証明します。 平成 年 月 （事 業 所 住 所） （事 業 所 名） （事 業 主 名） 日 ㊞ ・内容が事実と異なる場合は、入所を取り消すことがあります。 ・電話や訪問により実態を調査することがありますので、あらかじめご了承ください。 ・記載内容に変更が生じた場合は、新しい就労証明書を提出してください。 ※農業等に従事されている方は、下記にもご記入ください。 （ 作物等の種類 中心者 ・ 手伝い 作付面積・飼育頭数等 ）
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