就 労 証 明 書
施 設 名
保護者住所
保護者氏名
印
以下、事業者記入欄
勤務先名
（電話番号
-
）
仕事の内容
就労年月日（予定）
就労形態
年
月
常勤 ・ 臨時
自営 ・ 農業
その他（
時
時
時
時
就労時間
（変則勤務の場合は、
各勤務時間を記入）
（※休憩時間含む）
分
分
分
分
日から就労 （予定）
・ パート ・
・ 畜産業 ・ 漁業 ・
）
～
～
～
～
時
時
時
時
（１日の平均就労時間）
就労日数
分
分
分
分
時間
分
（１か月平均）
日
上記のとおり証明します。
平成
年
月
（事 業 所 住 所）
（事 業 所 名）
（事 業 主 名）
日
㊞
・内容が事実と異なる場合は、入所を取り消すことがあります。
・電話や訪問により実態を調査することがありますので、あらかじめご了承ください。
・記載内容に変更が生じた場合は、新しい就労証明書を提出してください。
※農業等に従事されている方は、下記にもご記入ください。
（
作物等の種類
中心者 ・ 手伝い
作付面積・飼育頭数等
）