投票用紙（及び投票用封筒）請求書兼宣誓書 私は 、 平成 ２ ７年 ４月 ２６ 日 執行 の 日南 市議 会議 員 選挙 の 当日 、下 記の 事 由に 該 当す る見 込み で すの で 、投 票用 紙 （及 び投 票 用封 筒） の 交付 を請 求 しま す。 記 次の １ から ５の い ずれ かに ○ を付 して 下 さい 。 ア． 仕 事 １ イ． 学 業 ウ． 地 域行 事の 役 員 エ． 本 人又 は親 族 の冠 婚葬 祭 オ． そ の他 （ ） ※左のアからオのいずれかに に従 事 ○を付して下さい。オの場合 は具体的に記載して下さい。 １以 外 の用 事又 は 事故 のた め 、 ※左のア又はイのいずれかに ２ ア ． 本市 町村 以 外 イ． 本 市町 村内 （ ３ ） ○を付して下さい。イの場合 に外 出・旅行・滞在 は具体的に記載して下さい。 ア． 疾 病、 負傷 、 出産 、身 体 障害 等の た め歩 行困 難 ※左のア又はイのいずれかに イ． 刑 事施 設等 に 収容 ○を付して下さい。 ４ 交通 至 難の 島等 （ ） に 居住 ・滞 在 ５ 住所 移 転の ため 、 本市 町村 以 外に 居住 （※具体的に記載して下さい。） 上記は、真実であることを誓います。 平成 ２ ７ 年 フ リ ガ ４ 月 日 ナ 生年月日 氏 現 明治・大正・昭和・平成 年 名 住 所 月 日生 性 別 男 ・ 女 日南市 選挙人名簿に記載 されている住所 投票用紙等の送付 （〒 － ） 連 絡 先 電 話 番 号（ － － ） を受けたい場所 投 票 区 ※ 名 簿 番 号 ※ 号 番 ｼ ｽ ﾃ ﾑ ※ 入 力 （※ 印 には 何も 記 入し ない で くだ さい 。）
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