宣誓書兼請求書私は、平成２８年４月２４日執行の衆議院北海道第５区の当日、下記の事由に該当する選出議員補欠選挙見込みなので、下記の記載が真実であることを誓い、あわせて投票用紙の交付を請求します。平成２８年　月　日（あて先）江別市選挙管理委員会委員長事　由次の１から５のいずれかに○を付してください。ア．仕事　イ．学業　ウ．地域行事の役員 1 2 3 4 5 ※左のアからオのいずれかに ○を付して下さい。オの場合エ．本人又は親族の冠婚葬祭に従事は具体的に記載して下さい。オ．その他（　） ※左のア又はイのいずれかに１以外の用事又は事故のため。 ○を付して下さい。イの場合ア．他の市町村に外出・旅行・滞在は具体的に記載して下さい。イ．市町村内（　） ※左のア又はイのいずれかにア．疾病､負傷､出産､身体障害等のため歩行困難 ○を付して下さい。イ．刑事施設等に収容 (※具体的に記載して下さい。) 交通至難の島等（　）に居住・滞在住所移転のため、他の市町村へ転出または他の市町村から転入 ※いつから現住所に住んでいますか。平成　年　月　日から　市・区・町・村の区域内に居住中 ※必ず本人が記載してください。氏生　年　月　日名現住所明・大・昭・平年　月　日生〒（　）　－ ※携帯電話等の連絡のつきやすい電話番号を記載してください。選挙人名簿に記載されている住所（※現住所と異なる場合のみ記載すること。）電話番号ここから下は記入しないで下さい整理番号投票区名簿番号ページ数選挙人番号性　別事　由男・女選　挙　種　別小選挙区交付投票直接・郵便一般・郵便在宅・その他＊　受付で選挙種別をチェックすること。審　査