宣誓書 - 金沢市

宣　誓　書　（請　求　書）
参議院比例代表選出議員選挙
私は、　参議院選挙区選出議員選挙
の当日、下記の事由に該当する見込みです。
〔期日前投票（不在者投票）事由〕
次の１から５のいずれかに○を付して下さい。
1
ア．仕事　イ．学業　ウ．地域行事の役員
エ．本人又は親族の冠婚葬祭　オ．その他（　）
2
１以外の用事又は事故のため、
ア．金沢市以外
イ．金沢市内（　）に外出・旅行・滞在
3
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
イ．刑事施設等に収容
4
交通至難の島等（　）に居住　・　滞在
5
住居移転のため、金沢市以外に居住
※左のアからオのいずれかに
○を付して下さい。オの場合
は具体的に記載して下さい。
に従事
※左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい。イの場合
は具体的に記載して下さい。
※左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい。
（※具体的に記載して下さい。）
以上、真実であることを誓います。（併せて投票用紙等を請求します。）
平成２８年　月　日
〔請求者〕
明治
大正
昭和
平成
ふりがな
氏
生年月日
名
現住所
石川県金沢市
選挙人名簿に記載
金沢市
されている住所
町
丁目
町
丁目
年
月
日生
番
番地
号
番
番地
号
（あて先）金沢市選挙管理委員会委員長
〔事務処理欄〕　（この欄には記入しないでください。）
受付番号
受付年月日
区分
投票区
事　由
1・2・3・4・5
投票用紙
交付者印

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