宣誓書兼投票用紙等請求書私は、平成28年７月10日執行の第24回参議院議員通常選挙の当日、下記の期日前投票事由に該当する見込みであり、真実に相違ないことを誓いますので、参議院山形県選出議員選挙及び参議院比例代表選出議員選挙の投票用紙を請求します。平成28年月日山形市選挙管理委員会委員長氏現細谷名住伸夫殿性別男・女生年月日明治・大正・昭和・平成年月日所選挙人名簿に記載されている住所 ※「選挙人名簿に記載されている住所」は、現住所と異なる場合のみ記載して下さい。記期日前投票事由（次の１から５のいずれかに○を付して下さい。）１ア.仕事イ. 学業ウ．地域行事の役員エ.本人又は親族の冠婚葬祭オ.その他（２１以外の用事又は事故のため、ア.本市町村以外イ.本市町村内（３ア.疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難イ.刑事施設等に収容４交通至難の島その他の地（５住所移転のため、本市町村以外に居住 ※左のアからオのいずれかに○ を付して下さい。オの場合は具体的な用務等を記載して下さい｡に従事） ※左のア又はイのいずれかに○ に外出・旅行・滞在を付して下さい。イの場合は具）体的な場所を記載して下さい。）に居住･滞在 ※左のア又はイのいずれかに○ を付して下さい。 ※具体的な場所を記載して下さい。 ※２の「イ.本市町村内（）」は、選挙人の属する市町村内で、かつ、投票区の区域外に外出・旅行・滞在する見込みの場合に限ります。 ※４の「交通至難の島その他の地（）」は、山形県内では酒田市飛島だけが該当します。［事務処理欄］投票区名簿頁番期日前投票事由号行直・郵名簿対照県選出用紙交付備考 1・2・3・4・5 比例代表用紙交付男・女