宣誓書 - 香南市

宣
誓
書（期日前投票）
私は、平成２８年６月１９日執行香南市長選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。
次の１から５のいずれかに○をして下さい。
ア．仕事
イ．学業
ウ．地域行事の役員
※左のアからオのいずれかに
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
１
に従事 ○を付して下さい。オの場合
オ．その他（
）
は具体的に記載して下さい。
１以外の用事又は事故のため、
※左のア又はイのいずれかに
に外出・旅行・滞在
ア．本市町村以外
２
イ．本市町村内（
３
）
○を付して下さい。イの場合
は具体的に記載して下さい。
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
※左のア又はイのいずれかに
イ．刑事施設等に収容
○を付して下さい。
４交通至難の島等（
）に居住、滞在（※具体的に記載して下さい。
）
５住所移転のため、本市町村以外に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成２８年６月
日
氏
名
現
生年月日
住
所
明治
大正
昭和
平成
年
月
日生
香南市
（現住所と異なる場合のみ記載すること）
選挙人名簿に記載されている住所
------------------------------------- これより下欄は、選挙管理委員会が記載します。-------------------------------------投票区
名簿登録番号
性別
事由
－
男・女
１２３
４５
期日前投票場所
期日前投票をした日時
投票立会人氏名
午前
平成２８年６月
日
時
分
午後
香南市長選挙
選挙の種類
取扱者
備考

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