投票用紙及び不在者投票用封筒交付請求書並びに宣誓書

投票用紙及び不在者投票用封筒交付請求書並びに宣誓書
私は、
選挙の当日、下記の事由に該当する見込みですので、公職選挙法施
行令第50条第1項の規定により投票用紙及び不在者投票用封筒を請求します。
なお、投票は滞在地の
都道
府県
市
郡
町
村
において行いたいので、あわせて申し立てます。
次の1から5のいずれかに○をして下さい。
ア．仕事　イ．学業　ウ．地域行事の役員
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
オ．その他（　）
1
1 以外の用事又は事故のため、
ア．他の市町村
イ．本市町村内（　）
2
※左のアからオのいずれかに
に従事 ○を付して下さい。オの場合
は具体的に記載して下さい。
に外出・旅行・滞在
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
3
イ．刑事施設等に収容
※左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい。イの場合
は具体的に記載して下さい。
※左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい。
4
交通至難の島等（　）に居住・滞在　（※具体的に記載して下さい。）　5
住所移転のため、他の市町村に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成
年　月　日
氏　名
生年月日
現　住　明治
大正
昭和
平成
年　月　日生
所
（現住所と異なる場合のみ記載すること）
選挙人名簿に記載されている住所
投票用紙等の送り先
（滞在地）
(〒　-　)
連絡先　（　）　-
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・これより下欄は、選挙管理委員会が記載します。・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
投　票　区
名簿登録番号
交付の
有無
交付の方法
有
直
接
無
投票場所
郵
便
性　別
事　由
男・女
1　2　3
4　5
交付の月日
月
投票の月日又は投票用紙の
送付・送致を受けた月日
月　日
月　日
備　考
日
請求の方法
直
接
不在者投票証明書の
交　付　の　有無
郵
便
代
理
選挙の種類
選挙
有　・　無
同　左　時　刻
午前　時
午後
午前　時
午後
本
人
立　会　人　氏　名
分
分
取扱者

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