決
委員長
委員合議
書記長
担当書記
※処　理　欄
投 票 区 第　投票区
登録番号
の
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交
付
投
票
処 理 簿
特記事項
合　議
裁
欄
請 求 書 兼 宣 誓 書
完
結
印
私は、平成２７年４月１２日執行の北海道知事選挙及び北海道議会議員選挙の当
日、下記の事由に該当する見込みであり、同選挙における不在者投票をしたいので、
次により投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
次の１から５のいずれかに○を付してください。
１
ア． 仕事
イ．学業
ウ．地域行事の役員
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
オ．その他（　）
に従事
※左のアからオのいずれかに
○を付して下さい。オの場合
は具体的に記載して下さい。
に外出・旅行・滞在
※左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい。イの場合
は具体的に記載して下さい。
１以外の用事又は事故のため、
２
ア．他の市町村
イ．森町内（字　）
３
ア．疾病、負傷、出産、身体障害者等のため
歩行困難
イ．監獄等に収容
※左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい。
４
交通至難の島等（　）に居住・滞在　（※具体的に記載して下さい）
５
住居移転のため、他の市町村に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成
氏
現
年
月
日
名
住
所
生 年 月 日
明・大
昭・平
年
生 年 月 日
明・大
昭・平
年 月
月
日
〒
選挙人名簿に記載
されている住所
使者請求記入欄　氏
名
選挙人名簿に記載
されている住所
連絡先
日

宣誓書兼請求書

投票用紙及び不在者投票用封筒交付請求書並びに宣誓書

宣誓書兼請求書

不在者投票の投票用紙請求書（PDF：107KB）

送付先 ―

（記入例）市長・市議（PDF形式 17キロバイト）

投票用紙及び投票用封筒交付請求書並びに宣誓書

不在者投票請求書 宣誓書

名簿登録地以外の選挙管理委員会で行う不在者投票の宣誓書・請求書

pdf 97KB

高知県議会議員選挙不在者投票請求書[123KB/pdf]

不在者投票宣誓書・請求書

不在者投票請求書（宣誓書）（PDF形式 154キロバイト）;pdf

pdf 97KB

宣誓書兼請求書様式（あわら市）知事・県議（PDF形式 10キロバイト）

宣誓書兼請求書様式（不在者投票）（PDF形式 10キロバイト）

期 日 前 投 票 宣 誓 書

現住所 上川郡川町南町180番地

記載例[360KB pdfファイル]

宣誓書 - 射水市

不在者投票請求書 宣誓書

宣誓書・請求書（期日前投票）