投票用紙及び不在者投票用封筒交付請求書並びに宣誓書私は、平成２７年４月１２日執行高知県議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みですので、公職選挙法施行令第５０条第１項又は第２項の規定により投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。なお、投票は滞在地の都道市町において行いたいので、あわせて申し立てます。府県郡村次の１から５のいずれかに○を付して下さい。ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員 ※左のアからオのいずれかに１エ．本人又は親族の冠婚葬祭に従事 ○を付して下さい。オの場合オ．その他（）は具体的に記載して下さい。２１以外の用事又は事故のため、ア．本市町村以外イ．本市町村内（に外出・旅行・滞在） ※左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。イの場合は具体的に記載して下さい。３ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難イ．刑事施設等に収容 ※左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。４交通至難の島等（（※具体的に記載して下さい。）５住所移転のため、本市町村以外に移住）に居住、滞在上記は、真実であることを誓います。平成２７年氏月日名現明治大正昭和平成生年月日住年月日生所（現住所と異なる場合のみ記載すること）選挙人名簿に記載されている住所（〒投票用紙等の送り先（滞在地）－） ( 連絡先 ) －これより下欄は、選挙管理委員会が記載します。投票区名簿登録番号性別男・女交付の有無交付の方法有・無直接・郵便投票場所交付の月日月事請求有同・左無時備考日月日午後午前午後方法本人・代理の種類高知県議会議員選挙刻立午前月の１２３直接・郵便４５不在者投票証明書の選挙交付の有無日投票の月日又は投票用紙の送付・送致を受けた月日由時分時分取扱者会人氏名