※配偶者・60歳以上の方・学生である子（高校生以下除く）
の認定（継続）時に使用
無収入であることの申立書
扶養親族の認定（継続）を受けようとする者の
1. 氏
2. 生
共済 花子
名
年
月
日
昭和
平成
○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 （　○○ 歳 ）
妻
3. 組 合 員 と の 続 柄
4. 住
水戸市笠原町９７８－２６
所
5. 同 居 ・ 別 居 の 別
6. 職
業
7. 収
入
同居
8. 扶 養 手 当 の 有 無
・
別居
無 ・　学生
無
有
・
無
私が主たる生計維持者として上記の者を扶養していることを申し立てます。
茨城県市町村職員共済組合理事長 様
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
所属所名
組合員証記号番号
組合員名
○ ○
○○○
市役所
－ ○○○○
共済 太郎
印
印
※ この申立書は、配偶者・60歳以上・学生である子（高校生以下除く）の認定（継続）時に使用します。
組合員が自署、押印のうえ、非課税証明書または所得証明書を添付し提出してください。
※ 扶養親族の認定（継続）を受けようとする方が無収入で組合員と別居（配偶者､学生の子を除く）している
場合は、この書類の他に送金証明が必要となります。
送金証明とは銀行の振込受領書、ATMの利用明細などとし、預金通帳の写しは不可とします。
また、振込依頼人と受取人の氏名及び送金額が確認できるものとします。

無痛分娩／選択的分娩誘発の同意書

遺族年金 を受 け 取 る ﹁ 配 偶 者 ﹂とは？

私費外国人留学生経済状況申告書

入居対象者と各支援協議会が認める月額収入により審査基準が異なり

内縁の妻は遺族年金を受給できる？[PDF形式]

自動車税減免申請書

被扶養者の認定を受けるとき - 公立学校共済組合 和歌山支部

入学・卒業祝金請求書 - 公立学校共済組合秋田支部・秋田県教育関係

UAゼンセン カンパ見舞金申請書

申込書（H28） [PDFファイル／123KB]

自動車保険でお支払できない主たる内容 対人、対物、傷害、車両保険の

市町村民税所得割額が記載された書類とは

2015サマープラン利用申込書

多摩市教育委員会交際費支出基準 平成28年12月1日制定 1 本基準の

Α2 Β1 Β2 Γ1 Γ2

GWA健保の契約施設の人間ドック利用申込書

null

セミナー配布資料（横）

断 層認定基準PDF

リーガル便り22号 - リーガルサポートあいち

在留資格認定証明書交付申請（日本人の配偶者） 「申請人」とは，日本へ

収入状況等申告書