千葉市職員労働組合 受付時間 8:30～17:45 組 合 員 本 人 ２０１５サマープラン利用申込書 氏 ２０１５年 名 所 生年月日 西暦 年 ☎ ②配偶者 枚 月 日 〒 ③本人又は配偶者が扶養する子 ①本 人 日 職員コード 職 場 名 住 月 中学生以上 枚 小学生 枚 幼児 ④本人が ― 合 計 扶養する親 枚 サマープラン利用券を受領しました。 ― 枚 枚 枚 受領者署名 【注意事項】 1. お申込の際には、組合員本人を確認できる証明書等（本人確認書類）が必要です。 【例】身分証明書、名札、運転免許証、共済組合員証 2. 代理の方が申し込む場合は、利用申込書（本人記入済）と本人確認書類のコピーを持参してください。 3. ご利用できる方は、①組合員本人②配偶者③本人または配偶者が扶養する子④本人が扶養する親、に限ります。 ※③、④はいずれか一方に限らせていただきます。祖父母・扶養していない子は利用できません。 ※配偶者が組合員の場合は、配偶者からも別途申し込むことができます。 4. ご利用は、組合員一人につき１か所・１回限りです。 配偶者・子・親は本人とご一緒に利用してください。 5. 利用券の再発行はできません。 6. 申込書の記入事項は、サマープラン事務その他組合活動の目的に利用させていただきます。 7. ご希望の方には、利用されたホテルからイベント等のご案内をお送りいたします。 希望する場合は、右欄にチェックしてください → □ホテルからの案内送付を希望します 【組合使用欄】※何も書かないでください 本人確認欄 □名札 交付券番 大 受 付 人 □身分証明書 □運転免許証 □共済組合員証 小学生 □その他 幼 児 交付日 入 力
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