平成２８年度全国戦没者追悼式参列申込書 平成 ２８ 年 月 日 申込日 生年月日 明・大・昭 (年 齢) ふりがな ご職業 性 別 氏 名 年 月 日( 男・女 郵便番号 〒 － 住所地 愛知県 歳） 過去申込の有無（○印） 有 ・ 無 (有の場合、平成 年度) 本籍地都道府県 都道 府県 市郡 戦没者との 配偶者 ・ 子 ・ 兄弟姉妹・ 父母 ・ 甥 ・ 姪 ・ 子の配偶者 ・ 兄弟姉妹の配偶者 続柄に○印 父母 家系図 申 込 者 ご 本 人 配偶者 兄弟姉妹 戦没者 配偶者 甥・姪 子 配偶者 枠の中に氏名を ご記入ください。 最寄の新幹線停車駅 ＪＲ名古屋駅 ・ ＪＲ三河安城駅 ・ ＪＲ豊橋駅 （集合・解散場所となります。 いずれかひとつに○印） 市外局番 （ ） 電話番号 携帯電話 － － － （ふりがな） 緊急連絡先 （氏名） (続柄） （電話番号） （ ） － 健康状態 について ・私（申込者）は、健康状態について団体行動に支障はありません。 （確認欄に○印をつけてください。） 確認欄（○印） ・健康状態に関して、特記事項があれば、（ ）内に詳しく記載してください。 なお、医師は同行いたしません。 ） （ １ おおむね３か月以内に発行された申込者の｢住民票の写し（続柄と本籍地を載せたもの）｣ １通 添付書類 ２ 結果通知用の返送用封筒（長形３号（定形120mm×235mm）） ※住所、氏名、郵便番号を記入し、８２円切手を貼ること。 ふりがな １通 生年月日 明・大・昭 年 月 日 氏 名 戦 没 者 死亡年月日 昭・平 年 月 日 (例えば「陸軍軍人」、「学徒動員」など分かる範囲でご記入ください。） 死亡当時の身分 除籍時 本籍地 都道 府県 市郡 注： 団体旅行が可能（介助者なしで行動可能な方）に限らせていただきます。※行程には階段の昇降等の徒 歩での移動があります。 なお、宿泊は、２名１室の相部屋となります。 (集合から解散まで全て団体行動となります。式典のみの参加はできません。） お問い合わせ・郵送先 〒４６０－８５０１ (住所不要) 愛知県庁西庁舎３階 愛知県健康福祉部地域福祉課恩給援護グループ 電話 ０５２－９５４－６２６４（直通）
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