平成28年度全国戦没者追悼式参列申込書 平成 28 年 月 日 申込日 生年月日 明・大・昭 (年 齢) ふりがな ご職業 性 別 氏 名 年 月 日( 男・女 郵便番号 〒 - 住所地 愛知県 歳) 過去申込の有無(○印) 有 ・ 無 (有の場合、平成 年度) 本籍地都道府県 都道 府県 市郡 戦没者との 配偶者 ・ 子 ・ 兄弟姉妹・ 父母 ・ 甥 ・ 姪 ・ 子の配偶者 ・ 兄弟姉妹の配偶者 続柄に○印 父母 家系図 申 込 者 ご 本 人 配偶者 兄弟姉妹 戦没者 配偶者 甥・姪 子 配偶者 枠の中に氏名を ご記入ください。 最寄の新幹線停車駅 JR名古屋駅 ・ JR三河安城駅 ・ JR豊橋駅 (集合・解散場所となります。 いずれかひとつに○印) 市外局番 ( ) 電話番号 携帯電話 - - - (ふりがな) 緊急連絡先 (氏名) (続柄) (電話番号) ( ) - 健康状態 について ・私(申込者)は、健康状態について団体行動に支障はありません。 (確認欄に○印をつけてください。) 確認欄(○印) ・健康状態に関して、特記事項があれば、( )内に詳しく記載してください。 なお、医師は同行いたしません。 ) ( 1 おおむね3か月以内に発行された申込者の「住民票の写し(続柄と本籍地を載せたもの)」 1通 添付書類 2 結果通知用の返送用封筒(長形3号(定形120mm×235mm)) ※住所、氏名、郵便番号を記入し、82円切手を貼ること。 ふりがな 1通 生年月日 明・大・昭 年 月 日 氏 名 戦 没 者 死亡年月日 昭・平 年 月 日 (例えば「陸軍軍人」、「学徒動員」など分かる範囲でご記入ください。) 死亡当時の身分 除籍時 本籍地 都道 府県 市郡 注: 団体旅行が可能(介助者なしで行動可能な方)に限らせていただきます。※行程には階段の昇降等の徒 歩での移動があります。 なお、宿泊は、2名1室の相部屋となります。 (集合から解散まで全て団体行動となります。式典のみの参加はできません。) お問い合わせ・郵送先 〒460-8501 (住所不要) 愛知県庁西庁舎3階 愛知県健康福祉部地域福祉課恩給援護グループ 電話 052-954-6264(直通)
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