提出先：ニチイ学館 労働組合 FAX：03-3294-1790 郵送：〒101-0064 東京都千代田区猿楽町2-2-10-5階 ≪提出期限：平成27年1月16日（金） ニチイ学館労働組合必着≫ UAゼンセン カンパ見舞金申請書 ≪記入について≫ （１）該当事由欄に必要事項を漏れなく記載ください （２）＊の項目は該当に○をつけてください 申請日 ◆申請者◆ ※すべての事項を漏れなく記入してください。 フリガナ 社員NO 支 店 所属 支店・営業部 申請者氏名 営業部 職位 内 勤 ・ 業 務 ・ 講 師 ・ その他（ 勤務形態＊ 現住所 ※避難等されている方は避難先 住所を記入してください ＴＥＬ 年 月 日 ） 〒 － 携帯番号 自宅 ≪カンパ見舞金受取口座（申請者本人名義に限ります）≫ 金融機関名 支店名 店舗番号 預金種目＊ 口座番号 普通 ・ 当座 ◆死亡見舞金◆ お亡くなりなられた方 同居の有無＊ 申請者本人との続柄＊ ※二親等親族は（ ）内に具体的な続柄を記入 同居 ・ 別居 本人 ・ 配偶者 ・ 二親等親族（続柄： ） 同居 ・ 別居 本人 ・ 配偶者 ・ 二親等親族（続柄： ） 同居 ・ 別居 本人 ・ 配偶者 ・ 二親等親族（続柄： ） ◆住宅被災見舞金◆ （本人が居住している住居、本人が単身赴任中の家族の住居が対象） 〒 被災住宅住所 自己所有 （本人もしくは配偶者名義） 所有区分＊ ・ 自己所有以外 （賃貸、親が所有する物件など） 全壊、全焼 ・ 半壊、半焼 ・ 床上浸水 被災状況＊ ◆車両見舞金◆ （通勤に使用している自己所有車のみ対象、バイクは対象外） 全 損 ・ 流 出 被災状況＊ 受付日 事務局 記入欄 備考 受付NO 給付金額 給付対応日
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