様式第10号
入 学 ・卒 業 祝 金 請 求 書
次のとおり請求します。
秋田県教育関係職員互助会理事長 様
会員番号
会　員　氏　名
所　属　所　名
所属所ｺｰﾄﾞ
印
入学・卒業した扶養家族氏名
生年月日
会員との続柄
入学・卒業した学校名
請求金額
計
会員番号（配偶者）
会員氏名（配偶者）
所属所ｺｰﾄﾞ
所属所名
印
共同扶養証明書　（会員の被扶養者となっていないが共同扶養の場合、記入してください。（夫婦とも互助会員の場合を除く））
私は　を配偶者　（　勤務）と共同扶養しています。
上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
年　月　日
〒
（電話番号）
所属所所在地
所
属
所
名
所属所長職氏名
1 入学祝金は会員の子が小・中学校に入学したとき、卒業祝金は会員の子が中学校を卒業したときに支給されます。
2 夫婦とも互助会員の場合は、双方に支給されますので、上記配偶者欄もご記入ください。
この記入をもって、配偶者分請求としますので、配偶者からの請求は必要ありません。
3 給付金は、それぞれの登録済の個人口座へ振り込まれます。
4 共同扶養証明書は、該当する方のみ記入してください。
記入した場合は、子の健康保険証の写しを添付してください。
職印

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