記入例瑞浪市議会議員一般選挙入場券貼付又は記入ページ番号名簿番号投票区番号投票日瑞浪市議会議員一般選挙性別氏名投票所名２月日事由番号 SG 入力抄本処理 ✔ ✔✔✔ 宣誓書・請求書（期日前投票）赤枠内を記入してください。私は、平成２７年２月８日執行の瑞浪市議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 ※１次の１から５のいずれかに○を付して下さい。１２ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員エ．本人又は親族の冠婚葬祭オ．その他（）１以外の用事又は事故のため、ア．本市町村以外イ．本市町村内（に従事に外出・旅行・滞在）３ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難イ．刑事施設等に収容４交通至難の島等（５住所移転のため、本市町村以外に居住 ※左のアからオのいずれかに ○を付して下さい。オの場合は具体的に記載して下さい。 ※左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。イの場合は具体的に記載して下さい。 ※左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。）に滞在（※具体的に記載してください。）上記は、真実であることを誓い、あわせて投票用紙を請求します。実際に投票する日を記入してください。 ※２平成２７年２月氏現瑞浪名住太郎所選挙人名簿に記載されている住所 ※３日明治大正昭和平成生年月日 ○○ 年△△月■■ 日投票済証明書が必要な方は ○を打ってください。投票済瑞浪市○○町２－２証明書現住所と異なる場合のみ記入してください。備考「選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載してください。期日前投票所投票管理者様必要な人のみ○印を打ってください。