不在者投票用紙等交付請求書 宣誓書 兼 私は、平成27年4月26日執行の上牧町議会選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 次の1から3のいずれかに○を付して下さい。 投票日当日の見込みを記入 1 2 ア.仕事 イ.学業 ウ.地域行事の役員 エ.本人又は親族の冠婚葬祭 オ.その他( ) *左のアからオのいずれかに に従事 ○を付して下さい。オの場合 は具体的に記載して下さい。 1以外の用事又は事故のため、 ア.本市町村以外 *左のア又はイのいずれかに に外出・旅行・滞在 イ.本市町村内( ○を付して下さい。イの場合 ) は具体的に記載して下さい。 ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 *左のア又はイのいずれかに イ.刑事施設等に収容 ○を付して下さい。 3 上記は、事実であることを誓います。 記入された日 平成27年 ○○ 月 ○○ 日 現在住んでおられる住所(投票用紙等送付先)を記入 (〒○○○-○○○○) 現 住 所 ○○県○○市1-2-3 選挙人名簿に記載されている住所 (現住所と異なる場合のみ記載) 上牧町大字上牧3350 生 年 月 日 ふ り が な かん まき 名 上 牧 氏 電 話 番 号 明・大・昭・平 43 年 11 月 ○○ 日 た 太 ろう *ひらがな書きで 郎 *楷書で正しく 090(××××)×××× 上牧町選挙管理委員会委員長 殿 これより下欄は記入不要 ↓ *この欄には、記入しないで下さい。 月 日 月 投 票 区 日 名簿登録番号 頁 番 性 別 該当事由 男・女 1・2・3
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