不在者投票用紙等交付請求書 宣誓書 兼 私は、平成２７年４月２６日執行の上牧町議会選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 次の１から３のいずれかに○を付して下さい。 投票日当日の見込みを記入 １ ２ ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ ） ＊左のアからオのいずれかに に従事 ○を付して下さい。オの場合 は具体的に記載して下さい。 １以外の用事又は事故のため、 ア．本市町村以外 ＊左のア又はイのいずれかに に外出・旅行・滞在 イ．本市町村内（ ○を付して下さい。イの場合 ） は具体的に記載して下さい。 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ＊左のア又はイのいずれかに イ．刑事施設等に収容 ○を付して下さい。 ３ 上記は、事実であることを誓います。 記入された日 平成２７年 ○○ 月 ○○ 日 現在住んでおられる住所（投票用紙等送付先）を記入 （〒○○○－○○○○） 現 住 所 ○○県○○市１－２－３ 選挙人名簿に記載されている住所 （現住所と異なる場合のみ記載） 上牧町大字上牧３３５０ 生 年 月 日 ふ り が な かん まき 名 上 牧 氏 電 話 番 号 明・大・昭・平 ４３ 年 １１ 月 ○○ 日 た 太 ろう ＊ひらがな書きで 郎 ＊楷書で正しく ０９０（××××）×××× 上牧町選挙管理委員会委員長 殿 これより下欄は記入不要 ↓ ＊この欄には、記入しないで下さい。 月 日 月 投 票 区 日 名簿登録番号 頁 番 性 別 該当事由 男・女 １・２・３
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