不在者投票用紙等交付請求書 兼 宣誓書

不在者投票用紙等交付請求書
宣誓書
兼
私は、平成27年4月26日執行の上牧町議会選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。
次の1から3のいずれかに○を付して下さい。
投票日当日の見込みを記入
1
2
ア.仕事 イ.学業 ウ.地域行事の役員
エ.本人又は親族の冠婚葬祭
オ.その他(
)
*左のアからオのいずれかに
に従事
○を付して下さい。オの場合
は具体的に記載して下さい。
1以外の用事又は事故のため、
ア.本市町村以外
*左のア又はイのいずれかに
に外出・旅行・滞在
イ.本市町村内(
○を付して下さい。イの場合
)
は具体的に記載して下さい。
ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
*左のア又はイのいずれかに
イ.刑事施設等に収容
○を付して下さい。
3
上記は、事実であることを誓います。
記入された日
平成27年 ○○ 月 ○○ 日 現在住んでおられる住所(投票用紙等送付先)を記入
(〒○○○-○○○○)
現
住
所
○○県○○市1-2-3
選挙人名簿に記載されている住所
(現住所と異なる場合のみ記載)
上牧町大字上牧3350
生
年
月
日
ふ
り
が
な
かん
まき
名
上
牧
氏
電
話
番
号
明・大・昭・平 43 年 11 月 ○○ 日
た
太
ろう
*ひらがな書きで
郎
*楷書で正しく
090(××××)××××
上牧町選挙管理委員会委員長
殿
これより下欄は記入不要 ↓
*この欄には、記入しないで下さい。
月 日
月
投 票 区
日
名簿登録番号
頁
番
性 別
該当事由
男・女
1・2・3