不在者投票用紙等交付請求書 兼 宣誓書 私は、平成２７年４月２６日執行の上牧町議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 次の１から３のいずれかに○を付して下さい。 １ ２ ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ ） ＊左のアからオのいずれかに に従事 ○を付して下さい。オの場合 は具体的に記載して下さい。 １以外の用事又は事故のため、 ア．本市町村以外 ＊左のア又はイのいずれかに に外出・旅行・滞在 イ．本市町村内（ ○を付して下さい。イの場合 ） は具体的に記載して下さい。 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ＊左のア又はイのいずれかに イ．刑事施設等に収容 ○を付して下さい。 ３ 上記は、事実であることを誓い、投票用紙及び投票用封筒を請求します。 平成２７年４月 日 （〒 現 住 － ） 所 選挙人名簿に記載されている住所 （現住所と異なる場合のみ記載） 生 年 月 日 ふ り が な 氏 電 明・大・昭・平 年 月 日 名 話 番 号 上牧町選挙管理委員会委員長 （ ） 殿 ＊この欄には、記入しないで下さい。 月 日 月 投 票 区 日 名簿登録番号 頁 番 性 別 該当事由 男・女 １・２・３
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