【参考様式８－６４（予防訪リハ）】 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （介護予防訪問リハビリテーション） １ 異動等の区分 新 規 変更 終了 異動（予定）年月日 ２ 事業所番号及び名称 事 業 所 番 号 2 7 事 業 所 の 名 称 ３ 届出を行う体制等 加 地 域 区 算 分 施 設 等 の 区 分 等 １ 級地 ２ 級地 の ３ 級地 病院 又は 診療 所 ４ 級地 項 ５ 級地 目 ６ 級地 ７ 級地 その 他 介護 老人 保健 施 設 サービス提供体制 な し あ り 強 化 加 算 各項目について該当する事項の前の部分に○印を入れてください。セルをクリックするとメニューから選択できます。
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