【参考様式８－６４（予防訪リハ）】
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
（介護予防訪問リハビリテーション）
１　異動等の区分
新　規
変更
終了
異動（予定）年月日
２　事業所番号及び名称
事 業 所 番 号
2
7
事 業 所 の 名 称
３　届出を行う体制等
加
地
域
区
算
分
施 設 等 の 区 分
等
１
級地
２
級地
の
３
級地
病院 又は 診療 所
４
級地
項
５
級地
目
６
級地
７
級地
その
他
介護 老人 保健 施
設
サービス提供体制
な
し
あ
り
強
化
加
算
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