【参考様式８－４３（居宅支援）】 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （ 居 宅 介 護 支 援 ） １ 異動等の区分 新 規 変更 終了 異動（予定）年月日 の 項 ２ 事業所番号及び名称 事 事 業 業 所 所 番 の 号 名 2 7 称 ３ 届出を行う体制等 加 地 算 域 区 分 等 １ 級地 中山間地域等における小規模事業 所加算（地域に関する状況） 中山間地域等における小規模事業 所加算（規模に関する状況） 特 定 事 業 所 集 中 減 算 定 事 業 所 加 算 な ３ 級地 ４ 級地 ５ 級地 ６ 級地 ７ 級地 その 他 非 該 当 該 当 非 該 当 該 当 し あ り な ※平成27年9月からの判定に適用（平成 28 年 4 月 か ら 減 算 ） 特 ２ 級地 目 し 加 算 Ⅰ 加 算 Ⅱ 加 算 Ⅲ 各項目について該当する事項の前の部分に○印を入れてください。セルをクリックするとメニューから選択できます。
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