【参考様式８－４３（居宅支援）】
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
（
居
宅
介
護
支
援
）
１　異動等の区分
新　規
変更
終了
異動（予定）年月日
の
項
２　事業所番号及び名称
事
事
業
業
所
所
番
の
号
名
2
7
称
３　届出を行う体制等
加
地
算
域
区
分
等
１
級地
中山間地域等における小規模事業
所加算（地域に関する状況）
中山間地域等における小規模事業
所加算（規模に関する状況）
特 定 事 業 所 集 中 減 算
定
事
業
所
加
算
な
３
級地
４
級地
５
級地
６
級地
７
級地
その
他
非
該
当
該
当
非
該
当
該
当
し
あ
り
な
※平成27年9月からの判定に適用（平成
28 年 4 月 か ら 減 算 ）
特
２
級地
目
し
加 算 Ⅰ
加 算 Ⅱ
加 算 Ⅲ
各項目について該当する事項の前の部分に○印を入れてください。セルをクリックするとメニューから選択できます。