【参考様式８－１４（訪リハ）】
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
（訪問リハビリテーション）
１　異動等の区分
新　規
変更
終了
異動（予定）年月日
２　事業所番号及び名称
事 業 所 番 号
2
7
事 業 所 の 名 称
３　届出を行う体制等
加
地
域
区
算
分
等
１
級地
２
級地
の
３
級地
項
４
級地
５
級地
目
６
級地
７
級地
その
他
施 設 等 の 区 分
病院 又は 診療 所
介護 老人 保健 施
設
短期集中リハビリテー
シ ョ ン 実 施 加 算
な
あ
リハビリテーションマネ
ジ メ ン ト 加 算
社会参加支援加算
な
し
し
な
加算Ⅰ
し
り
加算Ⅱ
あ
り
サービス提供体制
な
し
あ
り
強
化
加
算
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