参考様式８ 居支 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（改定用） （居 宅 介 護 支 援） １ 異動等の区分 １ 2 ○ 新 規 変 更 ３ 終 了 ２ 事業所番号および名称 事 業 所 番 号 ２ ７ 事 業 所 の 名 称 ３ 届出を行う体制等 加算等の項目 特定事業所加算 １ な し ２ 加算Ⅰ 異動（予定）年月日 ３ 加算Ⅱ ４ 加算Ⅲ Ｈ２７年４月１日 （記入上の注意） ※ この様式には、今回算定要件の変更等のあった項目（新設・追加・要件変更分）のみ記載 しています。算定要件を十分確認のうえ、加算を算定しない場合は「1 なし」に○、算定する 場合は「2 あり」等該当項目に○をしてください。ただし、「特定事業所集中減算」における基 準改定後の適用は、平成２７年度後期の判定分から（平成２８年４月からの減算適用）となり ますので、項目から除いています。 ※ 必要書類の添付が無いまたは必要事項の記載が無い場合は、「１なし」等として算定が出 来ない取り扱いとしますのであらかじめご了承ください。
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