参考様式８ 居支
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（改定用）
（居 宅 介 護 支 援）
１ 異動等の区分
１
2
○
新 規
変 更
３
終 了
２ 事業所番号および名称
事 業 所 番 号
２
７
事 業 所 の 名 称
３ 届出を行う体制等
加算等の項目
特定事業所加算 １
な し
２
加算Ⅰ
異動（予定）年月日
３
加算Ⅱ
４
加算Ⅲ
Ｈ２７年４月１日
（記入上の注意）
※ この様式には、今回算定要件の変更等のあった項目（新設・追加・要件変更分）のみ記載
しています。算定要件を十分確認のうえ、加算を算定しない場合は「1 なし」に○、算定する
場合は「2 あり」等該当項目に○をしてください。ただし、「特定事業所集中減算」における基
準改定後の適用は、平成２７年度後期の判定分から（平成２８年４月からの減算適用）となり
ますので、項目から除いています。
※ 必要書類の添付が無いまたは必要事項の記載が無い場合は、「１なし」等として算定が出
来ない取り扱いとしますのであらかじめご了承ください。