【参考様式８－１５（通介）】 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （ 通 所 介 護 ） １ 異動等の区分 新 規 変更 終了 異動（予定）年月日 ２ 事業所番号及び名称 事 業 所 番 号 2 7 事 業 所 の 名 称 （ 単位／ 単位） ※複数単位がある場合は、単位ごとに作成してください ３ 届出を行う体制等 加 地 域 算 区 分 等 １ 級地 の ２ 級地 ３ 級地 項 ４ 級地 ５ 級地 小規模型事業所 目 ６ 級地 ７ 級地 その 他 通常規模型事業所 施 設 等 の 区 分 大規模型事業所(Ⅰ) 職員の欠如による 減 算 の 状 況 な し 時間延長サービス体制 対 入 浴 介 助 体 制 中重度者ケア体制加算 個別機能訓練体制 不 療養通所介護事業所 看護職員 介護職員 可 対 な し あ り な し あ り な 応 大規模型事業所(Ⅱ) し 応 加算Ⅰ 可 加算Ⅱ 算 な し あ り 若 年 性 認 知 症 利 用 者 受 入 加 算 な し あ り 栄 養 改 善 体 制 な し あ り 口腔機能向上体制 な し あ り な し あ り な し あ り 認 知 症 加 個別送迎体制強化加 算 ※「療 養通 所 介 護 」の 入浴介助体制強化加 算 ※「療 養通 所 介 護 」の サービス提供体制 強 化 加 算 介護職員処遇改善加 算 割 引 なし 加算Ⅰイ 加算Ⅰロ 加算Ⅱ なし 加算Ⅰ 加算Ⅱ 加算Ⅲ な し あ 加算Ⅲ ※療養のみ 加算Ⅳ り 各項目について該当する事項の前の部分に○印を入れてください。セルをクリックするとメニューから選択できます。 ※割引を設定する場合は、「指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。
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