【参考様式８－６３（予防訪看）】
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
（
介
護
予
防
訪
問
看
護
）
１　異動等の区分
新　規
変更
終了
異動（予定）年月日
の
項
２　事業所番号及び名称
事
事
業
業
所
所
番
の
名
号
2
7
称
３　届出を行う体制等
加
地
施
域
設
等
算
区
の
分
区
分
等
１
級地
２
級地
３
級地
４
級地
訪問看護ステーション
５
級地
目
６
級地
７
級地
その
他
病院又は診療所
中山間地域等における小規模事業
所加算（地域に関する状況）
非
該
当
該
当
中山間地域等における小規模事業
所加算（規模に関する状況）
非
該
当
該
当
し
あ
り
可
対
緊
訪
防
算
な
制
対
看 護 体 制 強 化 加 算
な
し
あ
り
サービス提供体制強化加算
な
し
あ
り
特
急 時 介 護 予
問
看
護
加
別
管
理
体
応
不
応
可
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