【参考様式８－１１（訪介）】 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （ 訪 問 介 護 ） １ 異動等の区分 新 規 変更 終了 異動（予定）年月日 の 項 ２ 事業所番号及び名称 事 事 業 業 所 所 番 の 号 名 2 7 称 ３ 届出を行う体制等 加 地 算 域 区 分 等 １ 級地 ２ 級地 ３ 級地 ４ 級地 ５ 級地 目 ６ 級地 ７ 級地 その 他 身 体 介 護 施 設 等 の 区 分 生 活 援 助 通院等乗降介助 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 サ ー ビ ス に 関 す る 状 況 (概ね2時間の間隔をあけない20 分未満の身体介護の提供） 定期巡回の指定 を受けていない サ ー ビ ス 提 供 責 任 者 体 制 の 減 算 特 定 事 業 所 加 算 定期巡回の指定を 受けている な なし し 加算Ⅰ 定期巡回の 整備計画がある あ 加算Ⅱ 加算Ⅲ り 加算Ⅳ 中山間地域等における小規模事業 所加算（地域に関する状況） 非 該 当 該 当 中山間地域等における小規模事業 所加算（規模に関する状況） 非 該 当 該 当 介 護 職員 処 遇 改 善 加 算 割 引 なし 加算Ⅰ な し 加算Ⅱ 加算Ⅲ あ 加算Ⅳ り 各項目について該当する事項の前の部分に○印を入れてください。セルをクリックするとメニューから選択できます。
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