【参考様式８－１２（訪入）】
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
（
訪
問
入
浴
介
護
）
１　異動等の区分
新　規
変更
終了
異動（予定）年月日
の
項
２　事業所番号及び名称
事
事
業
業
所
所
番
の
名
号
2
7
称
３　届出を行う体制等
加
地
域
算
区
分
等
１
級地
２
級地
３
級地
４
級地
５
級地
目
６
級地
７
級地
その
他
中山間地域等における小規模事業
所加算（地域に関する状況）
非
該
当
該
当
中山間地域等における小規模事業
所加算（規模に関する状況）
非
該
当
該
当
サ ー ビ ス 提 供 体 制
強
化
加
算
介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算
割
引
なし
なし
加算Ⅰイ
加算Ⅰ
な
し
加算Ⅱ
加算Ⅰロ
加算Ⅲ
あ
加算Ⅳ
り
各項目について該当する事項の前の部分に○印を入れてください。セルをクリックするとメニューから選択できます。
※割引を設定する場合は、「指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。