PDF(PDF:47KB)

【参考様式8-66(予防通リハ)】
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
(介護予防通所リハビリテーション)
1 異動等の区分
新 規
変更
終了
異動(予定)年月日
2 事業所番号及び名称
事 業 所 番 号
2
7
事 業 所 の 名 称
( 単位/ 単位)
※複数単位がある場合は、単位ごとに作成してください
3 届出を行う体制等
加
地
域
区
算
分
等
1
級地
3
級地
4
級地
項
5
級地
目
6
級地
7
級地
その
他
病 院 又 は 診 療 所
施 設 等 の 区 分
職員の欠如による
減 算 の 状 況
2
級地
の
な
し
理学療法士
医
看 護 職
師
員
作 業 療 法 士
介 護 職
員
言語聴覚士
若 年 性 認 知 症
利 用 者 受 入 加 算
な
し
あ
り
運動器機能向上体制
な
し
あ
り
栄 養 改 善 体 制
な
し
あ
り
口腔機能向上体制
な
し
あ
り
選 択 的 サ ー ビ ス
複 数 実 施 加 算
な
し
あ
り
事 業 所 評 価 加 算
〔 申 出 〕 の 有 無
な
し
あ
り
サ ー ビ ス 提 供 体 制
強
化
加
算
な
し
加算Ⅰイ
加算Ⅰロ
加 算 Ⅱ
介護職員処遇改善加
な し
加算Ⅰ
加算Ⅱ
加算Ⅲ
加算Ⅳ
算
各項目について該当する事項の前の部分に○印を入れてください。セルをクリックするとメニューから選択できます。