【参考様式８－３５（予防特定）】 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （介護予防特定施設入所者生活介 １ 異動等の区分 新 規 変更 終了 異動（予定）年月日 ２ 事業所番号及び名称 事 業 所 番 号 2 7 事 業 所 の 名 称 ３ 届出を行う体制等 加 地 域 区 算 分 施 設 等 の 区 分 等 １ 級地 ２ 級地 ３ 級地 一 な 般 ５ 級地 目 ６ 級地 軽費老人ホーム 型 し な 個別機能訓練体制 項 ４ 級地 有料老人ホーム 人 員 配 置 区 分 職員の欠如による 減 算 の 状 況 の ７ 級地 養護老人ホーム 外部サービス利用型 看護職員 し 介護職員 あ な サービス提供体制 強 化 加 算 なし 加算Ⅰイ 加算Ⅰロ 加算Ⅱ 加算Ⅲ 介護職員処遇改善加 算 なし 加算Ⅰ 加算Ⅱ 加算Ⅲ 加算Ⅳ 引 な 加 算 Ⅰ り 認知症専門ケア加算 割 し その 他 し 加 算 Ⅱ あ り 各項目について該当する事項の前の部分に○印を入れてください。セルをクリックするとメニューから選択できます。 ※割引を設定する場合は、「指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。
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