【参考様式８－６５（予防通介）】平成２８年３月３１日まで 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （ 介 護 予 防 通 所 介 護 ） １ 異動等の区分 新 規 変更 終了 異動（予定）年月日 ２ 事業所番号及び名称 事 業 所 番 号 2 7 事 業 所 の 名 称 （ 単位／ 単位） ※複数単位がある場合は、単位ごとに作成してください ３ 届出を行う体制等 加 地 域 区 算 分 等 １ 級地 職員の欠如による 減 算 の 状 況 ２ 級地 な の ３ 級地 項 ４ 級地 し ５ 級地 目 ６ 級地 看護職員 ７ 級地 その 他 介護職員 若 年 性 認 知 症 利 用 者 受 入 加 算 な し あ り 生 活 機 能 向 上 グループ活動加算 な し あ り 運動器機能向上体制 な し あ り 栄 養 改 善 体 制 な し あ り 口腔機能向上体制 な し あ り 選 択 的 サ ー ビ ス 複 数 実 施 加 算 な し あ り 事 業 所 評 価 加 算 〔 申 出 〕 の 有 無 な し あ り サービス提供体制 強 化 加 算 介護職員処遇改善加 算 割 引 な し なし 加算Ⅰイ 加算Ⅰ な し 加算Ⅰロ 加算Ⅱ 加算Ⅲ あ 加 算 Ⅱ 加算Ⅳ り 各項目について該当する事項の前の部分に○印を入れてください。セルをクリックするとメニューから選択できます。 ※割引を設定する場合は、「指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。
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