【参考様式８－１３（訪看）】 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （ 訪 問 看 護 ） １ 異動等の区分 新 規 変更 終了 異動（予定）年月日 の 項 ２ 事業所番号及び名称 事 事 業 業 所 所 番 の 名 号 2 7 称 ３ 届出を行う体制等 加 地 施 域 設 等 算 区 の 分 区 分 等 １ 級地 ２ 級地 ３ 級地 ４ 級地 訪問看護ステーション 目 ５ 級地 ６ 級地 ７ 級地 その 他 定期巡回・随時対応 サービス連携 病院又は診療所 中山間地域等における小規模事業 所加算（地域に関する状況） 非 該 当 該 当 中山間地域等における小規模事業 所加算（規模に関する状況） 非 該 当 該 当 緊 急 時 訪 問 看 護 加 算 な し あ り 特 制 対 可 対 タ ー ミ ナ ル ケ ア 体 制 な し あ り 看 護 体 制 強 化 加 算 な し あ り 別 管 理 体 サ ー ビ ス 提 供 体 制 強 化 加 算 な 応 し 不 イ及びロの場合 （指定訪問看護ステーショ ン・病院・診療所の場合） 応 可 ハの場合 （指定定期巡回・随時対 応型訪問介護看護事業 所と連携する場合） 各項目について該当する事項の前の部分に○印を入れてください。セルをクリックするとメニューから選択できます。
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