様式第１号（第７条関係）年月日（宛先）各務原市長本社所在地法人の名称及び代表者氏名印（個人にあっては、住所及び氏名）電話・ＦＡＸ各務原市住宅リフォーム補助金交付申請書各務原市住宅リフォーム補助金交付要綱第７条第１項及び各務原市補助金交付規則第４条第１項の規定により補助金を交付されたく関係書類を添えて申請するとともに、申請内容に偽りのないこと及び市税、使用料、負担金その他市の各種融資の償還について滞納していないことを誓約します。なお、本申請に当たり市が課税台帳及び補助事業に係る他の補助金の申請の内容について、照会を行うことに同意します。住宅の所在地各務原市建物の共有者なし発注 □ 建築後４年以上経過・他にあり（氏名：者）住所氏名補助事業の工内期容契約金額添付書額月月の有（助成制度の名称：有無 ②と１０万円の少ない方日日円無この補助金の対請年年他の助成制度補助金の象となる工事費算出 ①×１／１０申着工完成本申請の工事については、他の助成制度は受けません。）円 ①（消費税を除く。）円 ② 円（千円未満切捨て） ○工事契約書の写し及び工事概要書（工事内容等が分かるもの） ○工事箇所の図面及び写真（施工前の状況が分かるもの） ○他の助成制度を受けて行う工事の場合は、補助対象となる工事費内訳書（別紙）類 ○対象となる住宅の共有者がいる場合は、各務原市住宅リフォーム工事施工等同意書（様式第２号） ○発注者の誓約書兼同意書（様式第３号） ○その他市長が特に必要と認める書類以下は、最初の申請のとき、又は変更があるときに記入・金融機関名・支店名預金種別・口座番号振込先口座フリガナ口座名義普通・当座口座番号支店別紙工事費内訳書契約金額区分円住宅リフォーム補助金の対象となる工事費項目金額（制度名称項目円他の助成制度の対象となる工費費）（制度名称金額項目円）金額円工事費の内訳合計円円円