様式第１号（第4条第1項関係） 平成２６年度弘前市特定不妊治療費助成金交付申請書 平成 年 月 日 弘 前 市 長 様 住所 申請者 氏名 印 弘前市補助金等交付規則第３条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり申請します。 記 ふり がな 夫 生年月日 〒 昭和・平成 年 月 日 妻 〒 昭和・平成 年 月 日 氏 名 住 所 電話 （ ） 電話 （ ） 申請金額 円 振 込 先 金融機関 銀行 本店 金庫 支店 農協 出張所 預金種別 普通 ・ 当座 （ふりがな） 口座名義人 口座番号 （注） 太枠の中を記入してください。 （添付書類） （１） 青森県特定不妊治療費助成事業受診等証明書の写し （２） 青森県特定不妊治療費助成事業費補助金交付決定・確定通知書の写し （３） 市税等の滞納がないことを証する書類 （４） 夫婦の住民票 （５） 振込先通帳の写し □ 上記（３）の書類は、すでに提出したものと同じですので省略します。 誓約書兼承諾書 私は、下記の事項について誓約又は承諾します。 １ この申請に係る特定不妊治療について、弘前市以外の地方公共団体（青森県を除く） から助成金その他の給付を受けていないこと。 ２ この申請のために、弘前市の職員が申請内容等について弘前市以外の地方公共団体 又は医療機関に対し照会すること。 ３ この申請のために、弘前市の職員が私の税務関係資料を閲覧すること。 住所 氏名 印 住所 氏名 印 備考 １ 上記に掲げる添付書類以外の書類の提出を求めることがあります。 ２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦長としてください。 担当及び提出先 健康福祉部健康づくり推進課 ☎ ０１７２－３７－３７５０
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