年 東京大学柏図書館友の会会長 月 日 殿 「東京大学柏図書館友の会」退会届 この書面をもって、退会の申し出をします。 会員番号：Ｋ 氏名： 電話番号： 平成 24（2012）年 5 月以降に入会した会員番号 K494 以降の方、または更新により IC カード会員 証をお待ちの方は、IC カード会員証の返却とともに、以下にご記入ください。 □IC カード会員証デポジット（￥2,000）を寄附します。 □IC カード会員証デポジット（￥2,000）の返還を請求します。 返還は、下記口座へ振込み願います。この振込みをもって、当方において請求金を受領し たものと認め、銀行から貴図書館友の会に発する振込み利用明細書をもって当方の領収書に 代えることを承諾します。 記 １． 金融機関名 ２． 支店名 ３． 種別（普通、当座の別） ４． 口座番号 ５． 口座名義（フリガナ） ※デポジット返還先として、日本に所在する銀行をご指定ください。 ※ゆうちょ銀行の記号・番号のまま、全国の金融機関からお振込することは出来ません。全国の金 融機関からゆうちょ銀行にお振込をする際には、振込用の「店名・預金種目・口座番号」が必要 となります。 2015.2
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