別記第１－２号様式（第５条関係）平成捨印年豊島区長宛月日受付欄豊島区エコ住宅普及促進費用助成金（集合住宅共用部分）交付申請書【ＬＥＤ照明器具】豊島区エコ住宅普及促進費用助成金（集合住宅共用部分）交付要綱に基づき、必要書類を添付し以下のとおり助成金の交付を申請します。１．申請者について窓口・郵送２．施工業者について（フリガナ）名称申請者印日 (管理組合の場合は代表者名) 明・大・昭・平生年月日年月〒 - (個人申請者の場合) 所在地管理組合名称 (管理組合の場合) 〒 - 住所電話番号 (ＦＡＸ) 担当者電話番号３．助成対象機器の設置について建物名称所在地〒 - 製造者名（メーカー名）助成金対象設置機器設置予定機器の型番設置工事着工予定日平成年月日設置工事完了予定日平成年月日建築の状況【機器の仕様】 ※☑を願います分譲・賃貸 □グリーン購入法の基準を満たす。４．助成対象機器設置に係る見積金額と助成申請額 ①器具費：機器設置見積金額円 LED 照明器具の購入費（消費税を除く） ②設置費用：円工事に係る人件費、運搬費、既存の照明の処分費 ①＋②＝機器設置費用円助成金交付申請額 (機器設置費用の２０％、千円未満切捨て、上限１５万円) 円５．住民記録情報照会の同意について（個人申請者の場合記入してください。同意のない場合は、完了報告書の提出時に申請者の住民票を添付していただきます）住所確認のための住民記録情報を照会することに同意します。（申請者の自署で願います。）氏名 ≪添付書類≫ □機器の設置に係る見積書及びその内訳書の写し □機器が助成要件を満たしていることが確認できるパンフレット等（コピー可） □設置工事図面（設置場所と箇所数が確認できるもの） □設置予定場所の写真（現況） □発行後３か月以内の集合住宅に係る建物の登記簿謄本（全部事項証明書又は現在事項証明書） □個人申請者の場合、機器の設置に係る同意書(建物の所有形態に応じて必要) 【分譲集合住宅の管理組合が申請する場合】 □管理組合の規約の写し □機器の導入に係る管理組合総会の決議書又はそれに代わるもの印