正・賛助会員入会申込書 平成 年 月 日 一般社団法人イマジン・ワンワールドの目的および事業等の活動に賛同し、会員として下記の通り入 会を申し込みます。 会費 口分 １口 １０，０００円 振込予定日 平成 年 月 日 ふりがな 代表個人名 ご家族氏名 住所（所在地） 〒 E-mail 携帯番号 Tel 連絡先 Fax １）有効期限内に退会した場合、いかなる理由があっても既納の会費は返還されません。 ２）振込手数料は納入者の負担となります。 ＜会費振込先＞ 三菱東京ＵＦＪ銀行 久留米支店 みずほ銀行 久留米支店 口座番号 普通 0132390 口座番号 普通 1770101 シャ）イマジンワンワールド ◇会員として、貴人名を、一般社団法人イマジンワンワールドが運営するホームページ、ＳＮＳ、パン フレット等の協賛欄に記載・公表してもよろしいでしょうか。 はい ・ いいえ （どちらかに○をお付け下さい。） 以下は事務局記入欄のため、記入不要です。 受付日 受 付 入金確認日 確 認 会員番号 備 考 ＜申込書送付先＞一般社団法人 イマジン・ワンワールド事務局 担当 荒木 〒830-0023 福岡県久留米市中央町 31-9 Ｅ-mail:[email protected] Tel 0942-34-4711 Fax 0942-35-7514
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