様式第１１号 （第４条関係）
請負代金請求書
千
億
百
十
万
千
百
十
円
請求金額
口座振替
預金種別
指定銀行
店
預金名義人
口座番号
下記工事請負代金として、上記金額を上記銀行の預金口座に口座振替の方法で支払
いされたく請求します。
年
月
日
住
所
氏
名
㊞
様
工事年度及び工事番号
契約概要
工
事
場
所
年度
第
号
地内
名
工事
額
円
金
円
領額 前 回 ま で の 部 分 払
円
工
請
事
負
代
前
金
払
既受
明細
同
上
出
来
高
率
％
注意
番号、年度、金額及び年月日はアラビア数字で明瞭に記入し、請負金額の前には、￥ の
記号を付すること。