様式第１１号 （第４条関係） 請負代金請求書 千 億 百 十 万 千 百 十 円 請求金額 口座振替 預金種別 指定銀行 店 預金名義人 口座番号 下記工事請負代金として、上記金額を上記銀行の預金口座に口座振替の方法で支払 いされたく請求します。 年 月 日 住 所 氏 名 ㊞ 様 工事年度及び工事番号 契約概要 工 事 場 所 年度 第 号 地内 名 工事 額 円 金 円 領額 前 回 ま で の 部 分 払 円 工 請 事 負 代 前 金 払 既受 明細 同 上 出 来 高 率 ％ 注意 番号、年度、金額及び年月日はアラビア数字で明瞭に記入し、請負金額の前には、￥ の 記号を付すること。
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