第７号様式（第１２条関係） 相模原市次世代クリーンエネルギー自動車購入奨励金交付請求書 相模原市長 あて 住 所 請求者 氏 名 ㊞ （押印を省略することはできません。必ず押印してください。なお、申 請書に押印がある場合は、必ず同じ印を使用してください。 法人の場合は事業所の所在地、名称及び代表者氏名を記入し、代表者 印の押印が必要です。） 平成 年 月 日付け相模原市指令(環政)第 号により交付決定を受けた相模 原市次世代クリーンエネルギー自動車購入奨励金について、相模原市次世代クリーンエネルギー自 動車購入奨励金交付要綱第１２条の規定により次のとおり請求します。 １ 奨励金の交付決定額 ５０,０００円 ２ 奨励金の請求金額 ,０００円 ３ 添付書類 奨励金交付決定通知書の写し 奨励金は下記の指定口座に振り込んでください。 なお、請求者と口座名義が異なる場合には、下記の口座名義人を代理人とし、下記指定口座への 振込みをもって相模原市からの支払金の受領と認めます。 (支払金口座振替依頼書） 支店 コード 金融機関コード 銀 行 信用金庫 信用組合 農 協 振込先金融機関 預金の種類 普 通 ・ 当 本店 支店 支所 座 ･ 貯 蓄 口座番号 フリガナ 口座名義 氏 名 ※太枠の中を記入してください。 ※預金通帳等のコピー（金融機関名・支店名・預金種別・口座番号・口座名義が記載されているもの）を 添付してください。 年 月 日 課名 担当 口座確認 内線 【問合せ先】相模原市環境経済局環境共生部環境政策課 042(769)8240
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