期 日 前 到着番号 男 女 投票区 頁番号 選挙人 番 号 事由 投票用紙交付 受付時間 備 考 期 日 前 投 票 宣 誓 書 私は、平成27年４月12日執行の北海道知事選挙及び北海道議会議員選挙の当日、 下記の事由に該当する見込みです。 次の１から４のいずれかに○をつけてください。 １ 仕事･ 仕事･学業･ 学業･本人又は親族の冠婚葬祭･ 冠婚葬祭･地域行事の役員等に従事 ２ 上記 1 以外の用事･レジャー･事故等で投票区域外に外出･ 外出･旅行･ 旅行･滞在中 ３ 病気･負傷･出産･身体障害等のため歩行が困難 ４ 住所移転のため他の市町村に居住 上記は真実であることを誓います。 平成 氏 年 月 名 日 生年月日 年 月 日 選挙人名簿に記載 されている住所 現 住 所 幕別町 （上記と異なる場合のみ記載してください） 【幕別・忠類・札内】
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