期 日 前
到着番号
男
女
投票区
頁番号
選挙人
番 号
事由
投票用紙交付
受付時間
備
考
期 日 前 投 票 宣 誓 書
私は、平成27年４月12日執行の北海道知事選挙及び北海道議会議員選挙の当日、
下記の事由に該当する見込みです。
次の１から４のいずれかに○をつけてください。
１
仕事･
仕事･学業･
学業･本人又は親族の冠婚葬祭･
冠婚葬祭･地域行事の役員等に従事
２
上記 1 以外の用事･レジャー･事故等で投票区域外に外出･
外出･旅行･
旅行･滞在中
３
病気･負傷･出産･身体障害等のため歩行が困難
４
住所移転のため他の市町村に居住
上記は真実であることを誓います。
平成
氏
年
月
名
日
生年月日
年
月
日
選挙人名簿に記載
されている住所
現
住
所
幕別町
（上記と異なる場合のみ記載してください）
【幕別・忠類・札内】