期日前投票・不在者投票宣誓書（兼請求書） 私は、平成２８年７月１０日執行の参議院和歌山県選挙区選出議員選挙、参議院比例 代表選出議員選挙の当日、下記事由に該当する見込みです。 以上、真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。 岩出市選挙管理委員会委員長 平成２８年 月 月 日 日 殿 記 （請求者） 氏 名 岩出市 現 住 所 選挙人名簿に記載 されている住所 生年月日 （※現住所と異なる場合のみ記入してください。 ） 岩出市 明治・大正・昭和・平成 年 （事 由） 該当する番号に〇をつけてください。 １ 仕事、 学業、 冠婚葬祭、地域行事の役員、選挙事務などに従事 ２ 上記以外の用事又は事故のため投票区の区域外に 外出、旅行、滞在 ３ 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行が困難 刑事施設等に収容 ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 （事務処理欄） 投票区 名簿番号 交付方法 ― 直 ○ 郵 交付月日 月 整理番号 日 時 １ 分 ２ 今日の人数 ３ ５ これまでの人数
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