不在者投票宣誓書兼請求書用紙(記入例)

他市区町村滞在者用
記入例
不在者投票
宣誓書兼請求書
【投票用紙送付先】※太枠内に記載してください。
○○ （都・道・府・県）
〒○○○－○○○○
○丁目○○番○○号
滞在先の住所
○○
（市・区・町・村）
○○アパート○○号室
電話
○○（
）
【請求者】※太枠内に記載してください。
氏
伊東
名
生年月日
現
住
所
選挙人名簿
記載の住所
明・大・昭・平
伊東市○○○番地
２
太郎
年
○○
○○
日
※伊東市の住所を記入
私は、次の理由により、平成○○年○○月○○日執行の
（
月
○○○○○○○○○選挙の当日
○○○○○ 市・区・町・村）に滞在中のため、（○○○○○
市・区・町・村）選挙管理委員会
で不在者投票することを希望します。
【請求理由】※該当する番号のいずれかに○をつけてください。
１
仕事・学業・冠婚葬祭・その他
２
（投票区外に）外出・旅行・滞在中
３
病気・出産・歩行困難
５
住所移転のため、本市以外に居住中
（滞在先市区町村名：
）
以上、真実に相違ないことを誓い、投票用紙等を請求します。
平成○○年○○月○○日
（宛先）伊東市選挙管理委員会委員長
以下、事務処理欄
請求月日及び方法
月
選挙種別
投票
場所
日郵便
交付月日及び方法
月
投票区
投票月日
日郵便
月
日
衆小・衆比・最・参選・参比・県知・県議・市長・市議
請
（市・区・町・村）選管
求
理
由
１・２・３・５
名簿対照
名簿番号
―
交
付

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