投 票 区 - 名簿 番号 名簿頁 平成２８年７月１０日執行 参 議 院 議 員 通 常 選 挙 宣 誓 書 兼 請 求 書 私は、参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 ここに真 実 で あ る こ と を 誓 い 、 投 票 用 紙 の 交 付 を 請 求 し ま す 。 平成２８年 月 日 （宛先） 桐 生 市 選 挙 管 理 委 員 会 委 員 長 氏 名 住 所 （選挙人 名簿に記載され ている住所） 生 年 月 日 番 桐生市 町 号 丁目 番地 明 大 昭 平 治 正 和 成 受付確認 性 年 月 日 男 ・ 女 別 ※ 下記のうち該当する事由番号に○を付けてください。 事由 番号 事 由 １ 仕事・用事等による場合、その他 ２ 旅 行等に よる場合 ３ 病気等による場合 ５ 住所移転による場合 特 処 １（代） 備 考 仕事、学業、冠婚葬祭 など 外出、旅行、滞在など 病気、けが、出産、身体 障害のため歩行困難など 住所移転のため、他市町 村に居住 特 処 ２（点） 特 処 ３（権）
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