不在者投票宣誓書・請求書私は、平成２７年４月１２日執行の大阪府議会議員選挙の当日、次の事由に該当する見込みです。以下の記載が真実に相違ないことを宣誓し、あわせて不在者投票用紙等を請求します。平成２７年　月　日明治ふりがな大正生年月日氏　名昭和年　月　日平成現住所選挙人名簿に記載されている住所（現住所と異なる場合のみ記載して下さい。）（〒　－　）　送　付先（連絡先☎ －－）上記、現住所以外の場所に滞在し、本市区町村以外の選挙管理委員会で投票する場合のみ記入して下さい。次のＡからＤのいずれかに○を付して下さい。Ａ１号事由Ｂア．仕事　イ．学業　ウ．地域行事の役員エ．本人又は親族の冠婚葬祭　オ．その他（　）に従事 ※　アからオのいずれかに○を付して下さい。オの場合は具体的に記載して下さい。Ａ以外の用事又は事故のため、ア．本市区町村以外イ．本市区町村内（　）に外出・旅行・滞在２号事由 ※　ア又はイのいずれかに○を付して下さい。イの場合は具体的に記載して下さい。Ｃ３号事由ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難イ．刑事施設等に収容 ※　ア又はイのいずれかに○を付して下さい。Ｄ住所移転のため、本市区町村以外に居住５号事由（これより下欄は、選挙管理委員会が記載します。）投票区　名簿登録番号性　別事　由－　－男・女１・２・３・５交付の有無交付の方法交付の月日取扱者印有・無直接・郵便等月日投　票　場　所投票の月日又は投票用紙の送付・送致を受けた月日直接・郵便等本人・代理不在者投票証明書交付の有無選　挙　の　種　類有　・　無大阪府議会議員選挙同　左時刻月　日午前・後　時　月　日午前・後　時　備　考請　求　の　方　法立　会　人　氏　名分分