請 住 所 求 選挙人氏名 書 投票区 名簿番号 生年月日 備考 M T S ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ H M T S H M T S H M T S H M T S H M T S H M T S H M T S H M T S H M T S H M T S H M T S H M T S H M T S H M T S H 上記の選挙人は、平成２７年執行の北島町議会議員一般選挙の当日 当 にあるため、当 において投票する見込みであり、 公職選挙法施行令第５０条第４項（第５１条第２項において準用する第５０条第４項）の規 定による依頼があったので、上記の選挙人に代わって、投票用紙（船員の不在者投票用紙） 及び投票用封筒の交付を請求します。 平成 年 月 日 （住所） （ 職 ） （氏名） 北島町選挙管理委員会委員長 殿 備考 １ 選挙人から点字による投票の申立ての依頼があった場合は、備考欄に「点字」と記載すること。 ２ 選挙人の住所（選挙人名簿に登録されている住所）を十分確認し、正確な住所を記載すること。
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