板橋区の選挙人名簿に登録されている方が、滞在地で不在者投票するための請求書です 東京都板橋区選挙管理委員会作成 不 在 者 (公職選挙法施行規則第10号様式に基づく宣誓書） 投 票 宣 誓 平成28年7月31日執行 東京都知事選挙 私は、 書 兼 請 求 書 の当日、下記事由に該当する見込です。 このことが、真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。 平成 年 月 日 ふりがな ※注意 氏 名 板橋区から都内の自治体へ 転出した方は、新住所地の区 市町村が発行する「都内に引 き続き住所を有する旨の証 明書」を同封していただく必要 があります。 板橋区 住 所 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 投票日に投票所に行けない理由 番号 いずれかの番号に 1 仕事・冠婚葬祭・学業等 ○をつけてください 2 レジャー・用事 等 3 病気・通院・出産 等 投票用紙等の送付先（現在の住所または滞在地をお書きください） 〒 都道府県 － （ 連絡先 ） 問い合わせ 〒173-8501 東京都板橋区板橋２－６６－１（板橋区役所内） 送付先 板橋区選挙管理委員会事務局 電話 03-3579-2681 事務処理欄 投票区 簿冊 頁 番号 区市郡
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