期日前投票・不在者投票宣誓書（兼請求書） 太枠の中を記入してください。 （請求者） 平成 年 月 日 氏 名 性 別 生年月日 男 ・ 女 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日 〒 現 住 所 ℡ （現住所と異なる場合のみ記入） 選挙人名簿に記載 されている住所 ※送 付 先 （投票用紙等） （上記の現住所以外の場所に滞在されている場合等に記入） 〒 ℡ 番 号 ・ 理 由 欄 に ○ を し て く だ さ い 理 由 １ 仕事・学業・冠婚葬祭・地域行事の役員・選挙事務 ２ 上記１以外の用事等で投票区域外に外出・滞在・旅行等 ３ ア 病気・出産・負傷・身体障害のため歩行困難 イ 刑事施設等に収容 ４ 交通至難の島等（ ）に居住、滞在 ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 私は、平成28年7月10日執行の参議院和歌山県選挙区選出議員選挙、参議院比例代表 選出議員選挙の当日、上記事由に該当する見込みです。 以上、真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。 串本町選挙管理委員会委員長 様 (事務処理欄) 〈 不在者投票受付処理欄 〉 投票区 地区 第 名簿番号 受付時間 ― ： 発 送 月 日（ ） ： 選挙区選出議員選挙 到 着 月 日（ ） ： 比例代表選出議員選挙 ※（記入例）串本町から転出、串本町以外で滞在されている方用 期日前投票・不在者投票宣誓書（兼請求書） 太枠の中を記入してください。 （請求者） 平成２８年 ●月 ●日 ●● ●● 氏 名 生年月日 性 別 男 ・ 女 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ●● 年 ●● 月 ●● 日 現 住 所 選挙人名簿に記載 されている住所 ※送 付 先 （投票用紙等） 〒 ●●●●●●●● ℡ （現住所と異なる場合のみ記入） 串本町●●1111番地（※転出前の串本町在住時の住所） （上記の現住所以外の場所に滞在されている場合等に記入） 〒 ●●●●●●●● ℡ 番 号 ・ 理 由 欄 に ○ を し て く だ さ い 理 由 １ 仕事・学業・冠婚葬祭・地域行事の役員・選挙事務 ２ 上記１以外の用事等で投票区域外に外出・滞在・旅行等 ３ ア 病気・出産・負傷・身体障害のため歩行困難 イ 刑事施設等に収容 ４ 交通至難の島等（ ）に居住、滞在 ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 私は、平成28年7月10日執行の参議院和歌山県選挙区選出議員選挙、参議院比例代表 選出議員選挙の当日、上記事由に該当する見込みです。※串本町以外で滞在されてい る方で滞在先で不在者投票 を する場合 以上、真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。 ※串本町から転出された方 が現住所地等で不在者投票 串本町選挙管理委員会委員長 様 をする場合 (事務処理欄) 〈 不在者投票受付処理欄 〉 投票区 地区 名簿番号 ： 第 発 送 到 着 受付時間 月 日（ ） ： 選挙区選出議員選挙 月 日（ ） ： 比例代表選出議員選挙
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