宣
誓
書
兼
請
求
北 海 道
HP
書
知 事
知事
道議
代理
点字
選 挙
私は，平成２７年４月１２日執行の
の当日，
北海道議会
議員選挙
次の事由に該当する見込みなので，以下の記載が真実に相違ないことを誓い，
あわせて投票用紙等の交付を請求します。
平成２７年
４月
選挙人名簿に記載
されている住所○
ふ
氏
り
が
日
函館市
町
函館市選挙管理委員会委員長
様
丁目
号
番
こ
こ
か
番地
ら
な
生年
月日
名
明・大・昭・平
右
年
月
日
□
記
入
該当する事由の□に✓を付してください。
事
＜入場券貼付欄＞
は
由
仕事，学業，冠婚葬祭，その他（
区分
）に従事
１号
不
要
で
用事，レジャー等のため，他の市区町村または投票区域外に外出
２号
□
病気，負傷，出産，身体の障がい等のため歩行が困難
３号
□
住所移転のため，函館市以外に居住
５号
す
。
□
投票区
頁
番号