宣 誓 書 兼 請 求 北 海 道 HP 書 知 事 知事 道議 代理 点字 選 挙 私は，平成２７年４月１２日執行の の当日， 北海道議会 議員選挙 次の事由に該当する見込みなので，以下の記載が真実に相違ないことを誓い， あわせて投票用紙等の交付を請求します。 平成２７年 ４月 選挙人名簿に記載 されている住所○ ふ 氏 り が 日 函館市 町 函館市選挙管理委員会委員長 様 丁目 号 番 こ こ か 番地 ら な 生年 月日 名 明・大・昭・平 右 年 月 日 □ 記 入 該当する事由の□に✓を付してください。 事 ＜入場券貼付欄＞ は 由 仕事，学業，冠婚葬祭，その他（ 区分 ）に従事 １号 不 要 で 用事，レジャー等のため，他の市区町村または投票区域外に外出 ２号 □ 病気，負傷，出産，身体の障がい等のため歩行が困難 ３号 □ 住所移転のため，函館市以外に居住 ５号 す 。 □ 投票区 頁 番号
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