期日前投票宣誓書 兼 請求書 私は、 次の事由によって平成 2７年４月１２日執行の 福井県知事選挙 及び 福井県議会議 員選挙 の当日、自ら投票所に行って投票することができない見込みです。 期日前投票事由 （次の １，２，３，５のいずれかに○をつけてください。 ） １ 仕事等による場合 （仕事・学業・地域行事・冠婚葬祭・その他）に従事 ２ 旅行等による場合 （１以外の用事又は事故）で投票区外に外出・滞在 ３ 病気等による場合 （疾病・負傷・妊娠・出産・身体障害者等）のため歩行困難 刑事施設等に収容 ４ 交通至難の島等に居住の場合 総務省令で定める地域に居住・滞在 ※福井市では該当地域なし ５ 住所移転による場合 住所移転のため、福井市外に居住 以上、真実に相違ないことを誓い、投票用紙の交付を請求いたします。 福井市選挙管理委員会委員長 宛 太枠内を記入してください 平成 ２７ 年 月 日 ※必ず、期日前投票をする本人が自書してください。 氏 生 名 年 現 月 住 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 所 福井市 ※現住所と異なる場合のみ記入してください。 選挙人名簿に記載 福井市 されている住所 （入場券の有無に係わらず記載すること） 対 照 知事交付 県議交付 投票区 頁 数 番 号 性 別 男・女
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