不 在 者 投 票 宣 誓 書（兼請求書） 私は平成２８年執行の第２４回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に 該当する見込みです。 以上、真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。 奥尻町選挙管理委員会委員長 請求月日 平成 年 月 様 日 住 所 奥尻町字 （名簿登録地） （方書） 投票用紙送付先 〒 （滞在先） TEL フリガナ 性 氏 男・女 名 生年月日 明治・大正・昭和・平成 年 請求者との 関係 使者の氏名 月 別 日 家族・知人・同僚 〔請求事由〕下記のア～エのいずれかに○をつけてください。 ア（１） 仕事・学業・本人又は親族の冠婚葬祭・地域行事の役員等に従事 イ（２） レジャー・用事等で投票区域外に外出・旅行・滞在中 ウ（３） 病気・負傷・出産・身体障害等のため歩行が困難 エ（５） 名簿登録地以外に住所を移している （新住所 ） 【事務処理欄】 投 票 区 区 頁 名簿番号 直接・使者・郵便 請 求 番号 月 第４号様式の３ 有 ・ 無 日 投票年月日 月 投 直接・郵便 日 交 月 付 不在者投票証明書の交付 有 ・ 無 投票場所 1 ・ 2 事 立会人氏名 由 3 ・ 5 票 送付を受けた月日 月 日 日 返還のあった月日 月 日
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