不 在 者
到着番号
男
女
投票区
頁番号
選挙人
番 号
事由
投票用紙交付
備 考
受付時間
不 在 者 投 票 用 紙 等 請 求 書
平成
幕別町選挙管理委員会委員長
年
月
日
松岡 政芳 様
私は、平成27年４月26日執行の幕別町長選挙及び幕別町議会議員選挙における不在者投票をし
たいので、次により投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
〒
送 付 先
氏
連絡先
名
不 在 者 投 票 宣 誓 書
私は、平成27年４月26日執行の幕別町長選挙及び幕別町議会議員選挙の当日、下記の事由に該当
する見込みです。
次の１から４のいずれかに○をつけてください。
１
仕事・学業・本人又は親族の冠婚葬祭・地域行事の役員等に従事
２
上記１以外の用事・レジャー・事故等で投票区域外に外出・旅行・滞在中
３
病気・負傷・出産・身体障害等のため歩行が困難・刑事施設等に収容
４
住所移転のため他の市町村に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成
年
月
日
生年月日
氏 名
選挙人名簿に記載
されている住所
現
住
所
（上記と異なる場合のみ記載してください）
ＨＰ