不在者投票宣誓書（兼請求書） 私は、平成２７年４月１２日北海道知事及び北海道議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 次の１から５のいずれかに○を付して下さい。 １ ２ ３ ［ ア エ オ 仕事 イ 学業 ウ 地域行事の役員 本人又は親族の冠婚葬祭 その他（ ） １以外の用事又は事故のため ア 足寄町以外 イ 足寄町内（ ア ［イ ］ ＊左のアからオのいずれかに に従事 ○を付して下さい。オの場合 は具体的に記載して下さい。 [ ※左のア又はイのいずれかに に外出・旅行・滞在 ○を付して下さい。イの場合 は具体的に記載して下さい。 ） ] [ 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 刑事施設等に収容 ４ 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 ] オ に○を付した場合は、その内容を具体的に記入してください。 ] イ に○を付した場合は、足寄町内の住所又は場所を記入してくだ さい。 ＊左のア又はイのいず れかに○印を付して下 さい。 [ ］ ] 住所又は場所を記入してください。 （※具体的に記載して下さい。 ） 上記は、真実であることを誓い、次のとおり北海道知事及び北海道議会議員選挙の投票用紙及び不在投票用 封筒の交付を請求します。 平成２７年 月 日 足寄町選挙管理委員会委員長 児 玉 秀 雄 様 氏 名 男・女 現 住 明・大 昭・平 生年月日 年 月 日生 所 （連絡先電話番号 選挙人名簿に記載されている住所 ★ ） 都 府 【事務処理欄】 交付番号 投 選管 在宅 票 道 県 区 町 市 村 氏名の欄は、必ず自署してください。 今貴方が居住･滞在及び旅行等をされている住所及び日中連絡のと れる電話番号を記入してください。 足寄町において貴方が選挙人名簿に登録されている住所を記入し てください。 郵送により投票用紙等の交付を受ける方のみ記入してください。 なお、郵便物が届くように詳しく記入してください。 足寄町 郵送により投票用紙等の交付を受ける場合のみ記入してください。 郵送先 貴方がこの宣誓書等を作成し、当方に送付する日付を記入してくだ さい。 方 ※この欄は、記載しないでください。 投票区 場 所 病院 市町村 ペ ー ジ 名簿表示 完─未 名簿登録 性 別 事由区分 交付方法 交付月日 投票月日 男 ・ 女 １─２ ３─４ ５ 直・郵 ─ ─ 処理簿対照 完─未 特 記 事 項 投票用紙等の交付－ （※いずれかを行った場合○を付すること） 知事 道議 ここは、記入しないでください。
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