不在者投票宣誓書 兼 請求書

不在者投票宣誓書 兼 請求書
私は、平成27年4月26日執行の周南市長選挙及び周南市議会議員補欠選挙の当日、下記の事由
に該当する見込みですので、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
(該当する□
□に ✓ 印を記入してください。
)
□仕事
□学業
□地域行事の役員
□本人又は親族の冠婚葬祭
□その他
1以外の用事等のため、
□他市町村
□市内(
)
1
2
に従事
に外出・旅行・滞在
3
□疾病・負傷・出産・身体障害等により歩行困難
5
□住所移転のため、他市町村に居住
□刑事施設等に収容
上記は、真実であることを誓います。
(あて先)周南市選挙管理委員会委員長
平成27年
月
日
現住所
周南市
選挙人名簿に記載
されている住所
同 上
氏
名
生年月日
明・大・昭・平
年
月
日
交付を希望する投票用紙等(番号に○を付してください)
1
市長選挙
2
市議会議員補欠選挙
※ 投票用紙等の送付先(郵便が届くように書いてください)
(〒
-
都道
府県
)
市
郡
連絡先(
-
-
)
注意事項
1.FAXや電子メールによる受付は出来ません。持参又は郵送してください。
2.請求は、告示日前でも出来ますが、投票用紙等の送付は告示日後になります。
【送付先】〒745-8655
周南市岐山通1丁目1番地
周南市選挙管理委員会
TEL:0834-22-8521
※この欄は、記入しないでください。
投票区
名簿番号
事
由
請求方法
交付月日
処理簿
-
-
1・2・3・5
直接(本人・使者)
・郵便等
・