不在者投票宣誓書兼請求書私は、平成２７年４月２６日執行の周南市長選挙及び周南市議会議員補欠選挙の当日、下記の事由に該当する見込みですので、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。（該当する□ □に ✓ 印を記入してください。） □仕事 □学業 □地域行事の役員 □本人又は親族の冠婚葬祭 □その他１以外の用事等のため、 □他市町村 □市内（）１２に従事に外出・旅行・滞在３ □疾病・負傷・出産・身体障害等により歩行困難５ □住所移転のため、他市町村に居住 □刑事施設等に収容上記は、真実であることを誓います。（あて先）周南市選挙管理委員会委員長平成２７年月日現住所周南市選挙人名簿に記載されている住所同上氏名生年月日明・大・昭・平年月日交付を希望する投票用紙等（番号に○を付してください）１市長選挙２市議会議員補欠選挙 ※ 投票用紙等の送付先（郵便が届くように書いてください）（〒－都道府県）市郡連絡先（－－）注意事項 1.ＦＡＸや電子メールによる受付は出来ません。持参又は郵送してください。 2.請求は、告示日前でも出来ますが、投票用紙等の送付は告示日後になります。【送付先】〒745-8655 周南市岐山通１丁目１番地周南市選挙管理委員会 TEL:0834-22-8521 ※この欄は、記入しないでください。投票区名簿番号事由請求方法交付月日処理簿－－１・２・３・５直接（本人・使者）・郵便等・